Si le digoxin est inefficace, ajouter le métoprolol (Lopresor) par voie orale à raison de 50 mg b.i.d. si le patient est stable et par la suite la posologie sera ajustée selon l'évolution. En cas de traitement urgent, comme lorsqu'il y a instabilité hémodynamique, on pourra utiliser le métoprolol par voie intraveineuse 5,0 mg chaque 5 minutes et ce pour 3 doses consécutives. Par la suite, le médicament pourra être donné aux 6 h par voie i.v. et si le patient est stable, on utilisera la posologie par voie orale.
S'il y a contre-indication à l'utilisation de -bloquants, on pourra utiliser le vérapamil (Isoptin) 5,0 mg par voie intraveineuse à répéter 2 fois. Si le patient demeure instable, on pourra utiliser le vérapamil par voie intraveineuse en infusion continue, soit 50 mg dans un glucosé de 5% 250 ml à 15 ml/heure et ajuster le débit selon la réponse. Lorsque le patient sera stable, on utilisera la voie orale à raison de 80 mg aux 8 heures.
On pourra tenter une cardioversion pharmacologique mais dans l'ensemble, les résultats sont mitigés peu importe le médicament employé. La procaïnamide 1,0 g par voie intraveineuse en 30 minutes suivie d'une perfusion de 2 g dans un glucosé 5%, 500 ml à un débit de 30 à 45 ml/heure (4 à 6 mg/min) pourra être essayé.
En règle générale, la cardioversion du flutter auriculaire en rythme sinusal nécessite une cardioversion électrique à basse énergie, soit de 50 à 100 joules délivrée en phase synchrone ou l'utilisation d'un pacemaker auriculaire à un rythme supplantant celui du flutter auriculaire ("overdrive").
Pour prévenir la récidive du flutter auriculaire, on utilise des anti-arythmiques de classe Ic soit: propafénone 150 à 300 mg t.i.d. ou flecaïnide de 50 à 100 mg b.i.d. On pourra aussi utiliser un antiarythmique de classe III soit: amiodarone 200 mg/jour ou sotalol 40 à 320 mg b.i.d. La procaïnamide ou la disopyramide sont moins utilisés dans le traitement du flutter auriculaire.
a. Ré-entrée nodale:
ce mécanisme est le plus fréquent. Dans ce cas, l'onde P n'est pas visible car elle se retrouve dans le complexe QRS. Le rythme cardiaque varie de 150 à 220/minute. Lorsqu'il est visible, l'intervalle RP est supérieur à l'intervalle PR.
b. Faisceau accessoire.
Le syndrome de Wolf-Parkinson-White se caractérise par un intervalle PR court en plus de la présence d'une onde Delta sur l'électrocardiogramme de base. On pourra aussi observer un faisceau accessoire caché qui se caractérise par un électrocardiogramme de base normale et d'un rythme en tachycardie plus rapide soit supérieur à 250 battements/minute.
c. Tachycardie jonctionnelle.
Ce mécanisme est rare et lorsque rencontré, il doit faire penser à une intoxication digitalique, à la présence d'un infarctus ou d'une chirurgie cardiaque récente.
d. Ré-entrée du noeud sinusal.
Ce mécanisme est rare et représente moins de 5% des tachycardies supraventriculaires. L'onde P est d'aspect normal.
e. Tachycardie auriculaire unifocale.
L'onde P présente un axe inhabituel. Ce mécanisme est rare.
f. Tachycardie auriculaire multifocale.
Cette arythmie se caractérise par la présence d'onde P avec au moins trois morphologies différentes. L'intervalle PR est variable. Cette arythmie est rencontrée surtout chez les patients porteurs d'une MPOC sévère et signe en général un mauvais pronostic.
On essaiera les manoeuvres vagales soit la manoeuvre de Valsalva ou le massage du sinus carotidien.
Si ces manoeuvres sont inefficaces, le 1er choix sera: adénosines 6 mg i.v. en 15 secondes. Ce médicament ne devra pas être employé si le patient prend du dipyridamole. On devra prendre certaines précautions si le patient est asthmatique. L'usage d'adénosine est limité par son coût élevé.
Bien que les autres anticalciques qui ont plus d'effets secondaires que l'adénosine (hypotension et insuffisance cardiaque), ils demeurent d'une efficacité similaire tout en étant d'un usage plus connu.On pourra donc utiliser le vérapamil 5 mg i.v. jusqu'à 3 doses ou du diltiazem de 15 à 25 mg i.v. en bolus à répéter 2 fois. On pourra toujours utiliser une perfusion de vérapamil tel que décrite à la section "flutter auriculaire" ou de diltiazem 250 mg dans 250 ml de glucosé 5% à un débit de 10 ml/h et à ajuster selon la réponse.
L'usage du digoxin ou des -bloquants i.v. a été relégué au second plan soit à cause du délai dans la réponse clinique ou des effets secondaires.
L'ajout du magnésium dans le traitement de la tachycardie auriculaire multifocale nous a semblé d'être d'un apport intéressant pour contrôler la fréquence ventriculaire. Nous employons le magnésium à raison de 2,5 mmol aux 2 heures pour 4 doses puis chaque 6 heures au besoin.
La thérapie à long terme des tachycardies supraventriculaires doit être discutée en fonction de la fréquence des crises et de leur sévérité. Dans les cas de ré-entrée nodale, l'efficacité du digoxin, des -bloquants et du vérapamil semble être équivalente. Une combinaison de médicaments pourra être utilisée si l'arythmie demeure incontrôlée.
Par ailleurs, pour le traitement de la tachycardie supraventriculaire, on pourra utiliser les médicaments suivants:
- Antiarythmiques de classe Ia:
- disopypramide, 100 à 200 mg 3 à 4 fois par jour
- quinidine, 200 à 400 mg 3 fois par jour
- procaïnamide, 50 mg/kg par jour divisé en 4 doses
L'efficacité de ces 3 médicaments semble équivalente. Par ailleurs, leur usage sera limité à cause des effets secondaires importants
- Antiarythmique de classe Ic:
- flecaïnide, 100 à 200 mg par jour
- propafénone, 150 à 300 mg 2 à 3 fois par jour
Ces deux médicaments sont considérés comme étant efficaces. Par ailleurs, la flecaïnide pourrait être contre-indiquée si le patient a une maladie cardiaque ischémique sous-jacente car elle augmenterait la mortalité.
- Antiarythmiques de classe III:
- amiodarone 100 à 400 mg par jour
- sotalol, 40 à 320 mg 2 fois par jour
Ces deux derniers médicaments sont efficaces mais ils sont accompagnés d'effets secondaires notables.
N'est plus indiquée
75 mg i.v. en bolus. A répéter 2 fois chaque 20 minutes suivi d'une perfusion de 2 g dans 500 ml de glucosé 5%, à 45 ml/h (3 mg/min). Ce médicament peut prévenir une fibrillation ventriculaire.
Lorsque la Xylocaïne est inefficace, on pourra utiliser:
1 g i.v. en 30 minutes avec au besoin un deuxième bolus de 500 mg i.v. en 15 minutes suivi d'une perfusion de 2 g dans 500 ml de glucosé 5%, à 30-60 ml/heure (2-4 mg/min).
Toutes les formes graves d'arythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue et fibrillation ventriculaire) dans ce contexte exigent une étude électrophysiologique dans le but de déterminer l'efficacité des médicaments.
Les formes bénignes telles les extrasystoles ventriculaires unifocales seront traitées pour assurer le confort du patient. On pourra utiliser un -bloquant ou un antiarythmique de classe Ia ou Ic s'il y a absence de pathologie coronarienne. Un antiarythmique de classe III pourra aussi être utilisé.
Les arythmies ventriculaires chez un patient sans maladie cardiaque n'affecte en rien le pronostic vital.
- Chakko S, Kessler KM, Recognition and management of cardiac arrhythmias, Curr Probl Cadiol, 1995, 20:53.