Qu'en est-il de la dilatation coronarienne percutanée versus le pontage coronarien?
Il s'agit d'un choix important. Jusqu'à récemment, la dilatation coronarienne percutanée était limitée aux lésions coronariennes monotronculaires. Depuis, le taux de succès initial ne fait qu'augmenter; le tout est principalement secondaire aux grandes améliorations dans la technique, mais aussi à des opérateurs plus expérimentés. L'expansion de la dilatation coronarienne dans le cercle des atteintes pluritronculaires est maintenant une réalité.
Dans plusieurs centres hospitaliers, la dilatation des atteintes pluritronculaires représente 50 % de tous les cas de dilatation coronarienne.
Comparaison du pontage aortocoronarienne et de la dilatation.
Durant les années 1970 et 1980, plusieurs études ont démontré la supériorité du pontage aortocoronarien sur le traitement médical. Du point de vue de la mortalité à 10 ans, les patients présentant une atteinte du tronc commun ou une maladie des trois vaisseaux avec dysfonction ventriculaire gauche significative bénéficient davantage s'ils sont opérés (par rapport au groupe traité médicalement). Ce groupe de patients est donc favorisé si le médecin choisit la revascularisation par pontage aortocoronarien. Cependant, l'atteinte psychologique et physique importante qui suit un pontage aortocoronarien et la survie limitée des pontages favorisent la dilatation coronarienne percutanée lorsque celle-ci est possible. En effet, jusqu'à 50 % des cas de pontage veineux présentent de l'occlusion après 10 ans.
C'est d'ailleurs pour cette raison que plusieurs études à allocation aléatoire effectuées dans différents pays comparant la dilatation coronarienne au pontage coronarien sont arrivées aux mêmes conclusions: On ne note pas de différence significative dans la mortalité lorsque l'on choisit la dilatation ou le pontage aortocoronarien.
Si la dilatation est le traitement choisi, la morbidité initiale est plus basse, mais au coût d'un risque plus élevé, à un an, de récidive clinique nécessitant soit une deuxième dilatation, soit une augmentation du traitement médical antiangineux.
Si le pontage aortocoronarien est le traitement choisi, le taux de morbidité initial est plus élevé, et le risque de réintervention à un an est plus faible que celui associé à la dilatation percutaneee.
Le coût final de la dilatation coronarienne est plus bas et équivaut à 80 % du coût du pontage aortocoronarien, si l'on inclut la réintervention.
Facteurs influant sur la réussite de la dilatation coronarienne.
Le succès final de la dilatation coronarienne percutanée dépend de plusieurs facteurs, dont les plus importants sont le type de lésion et la fonction ventriculaire gauche.
Le type de lésion.
Avec des lésions de type A (courtes, concentriques, et à contours lisses), la dilatation connaît un taux de succès de 92 %. En présence de lésions de type B (ostiales, longues, calcifiées et excentriques), ce taux de succès atteint 80 %, tandis qu'avec des lésions de type C (avec thrombus et ocdusion de plus de 3 mois), il s'abaisse à 60 %.
La fonction ventriculaire gauche.
Plus la dysfonction ventriculaire est importante, plus la dilatation est risquée, avec un taux de complications qui augmente parallèlement.
Conclusion.
De nos jours, la dilatation coronarienne percutanée peut être considérée comme un moyen sécuritaire et efficace d'éviter ou de retarder la chirurgie cardiaque chez les patients présentant une atteinte pluritronculaire.
De plus, dans les cas où le pontage aortocoronarien n'avait pas démontré de bénéfices dans le passé, on note maintenant que la dilatation percutanée semble gagner de plus en plus de terrain.
Il y aura toujours une place pour le pontage aortocoronarien dans les cas où il a été démontré supérieur (atteinte du tronc commun, dysfonction ventriculaire gauche grave).
À moyen terme (5 à 10 ans), la dilatation et le pontage aortocoronarien influencent la mortalité et la morbidité. Par contre, à long terme (plus de 10 ans), le traitement agressif des facteurs de risque reste le point central de la thérapie.
Lectures suggérées:
1. CABRI trial participants: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty vs Bypass Revascularisation Investigation). Lancet 346:1179, 1995.
2. RITA trial Participants: Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: The Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 343:573, 1993.
3. Eng, SB, Lembo, NJ, Kosinski, AS, et coll.: A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. N Engl J Med 331:1044, 1994.
Christian Constance, M.D.
Cardiologue