I. PRÉSENTATION CLINIQUE:
A. Symptômes:
- très variables et souvent atypiques
- douleur rétrosternale, diaphorèse et dyspnée et occasionnellement des nausées et vomissements sont les symptômes classiques
- les symptômes atypiques sont plus fréquents chez les gens âgés
| % de patients avec symptômes | ||
| * | 65-74 ans | 85 ans |
| DRS | 78% | 38% |
| Diaphorèse | 34% | 14% |
| Syncope | 3% | 18% |
| Confusion | 3% | 19% |
B. Examen physique:
Également très variable.
II. PRÉSENTATIONS BIOCHIMIQUES:
- pour l'instant le marqueur de choix: CK-MB (créatine kinase MB isoenzyme)
- autres marqueurs utiles: - créatine kinase (CPK)
- lactate déshydrogénase (LDH)
- aspartate aminotransférase (AST)
III. COMPLICATIONS:
- arythmie
- choc cardiogénique
- extension d'infarctus
- infarctus du ventricule droit
- rupture de la paroi ventriculaire
- rupture du septum
- rupture du muscle papillaire (mitrale)
- thrombus mural et embolisation
- défaillance cardiaque
- anévrysme ventriculaire
- faux anévrysme
- régurgitation mitrale
- angor récidivant
- péricardite
- thrombose veineuse et embolisation
- syndrome de Dressler
- syndrome épaule-main
| * | per-hospitalisation long terme (1 an) infarctus sans | onde q 9,3%
| 28,6%
| infarctus avec | onde q 18,3%
| 23,7%
|
| Ré-infarctus
| Angor récidivant |
| Hôpital
| Long terme
| Hôpital
| Long terme | infarctus sans | onde q 11,3%
| 17,5%
| 37,9%
| 60,0% | infarctus avec | onde q 5,0%
| 6,2%
| 17,5%
| 42,8% | | |||||||||
IV. MORTALITÉ ET MORBIDITÉ:
- selon les classes de Killip:
Signes cliniques Mortalité (%)
I - Pas d'insuffisance cardiaque 10%
II - Insuffisance cardiaque 30%
III - Oedème pulmonaire franc 40%
IV - Choc cardiogénique 80-100%
- selon les classes de Forrester (profil hémodynamique):
| Classes de Forrester | Index cardiaque (L/min/m) | Pression capillaire bloquée (PCAP) | Mortalité
(%) critère clinique | Mortalité
(%) critère hémodyn. |
| I. sans défaillance débit normal | > 2,2 | < 18 | 1% | 3% |
| II. OAP | > 2,2 | > 18 | 11% | 9% |
| III. hypoperfusion
périphérique
| < 2,2 | < 18 | 18% | 23% |
| IV. OAP + hypoper-fusion périphérique | < 2,2 | > 18 | 60% | 51% |
V. TRAITEMENT:
A. Indications du traitement fibrinolytique
(pour l'infarctus du
myocarde):
1. Présence de TOUS les critères d'éligibilité suivants:
- douleur ischémique typique d'au moins 30 minutes non soulagée par nitro S/L
- début de la douleur de moins de 12 heures
- surélévation du segment ST de 1 mm ou plus dans deux dérivations adjacentes dans le territoire inférieure ou 2 mm dans le territoire antérieur ou bloc branche gauche
Ceci EXCLUT la péricardite aiguë, la repolarisation précoce et l'anévrysme du ventricule gauche déjà établi.
2. Absence de TOUS les critères d'exclusion suivants:
- diathèse hémorragique sérieuse
- rétinopathie diabétique hémorragique
- maladie chronique avec pronostic réservé
- pathologie intracérébrale connue
- accident cérébrovasculaire thrombotique ou embolique datant de moins de 6 mois
- accident cérébrovasculaire hémorragique dans le passé
- traumatisme important dans les 2 dernières semaines
- chirurgie majeure datant de moins de 2 semaines
- dissection d'anévrysme aortique
- ulcère peptique actif
- grossesse
NB: Thrombolyse non recommandée si la douleur 12 à 24 hres de durée.
B. Streptokinase (SK):
- ASA 80 mg x 2 per os (à croquer)
- Si le patient a pris son ASA (Entrophen) cette journée-là, ne pas lui prescrire d'autres ASA.
- installer 2 solutés dont l'un avec un cathéter 16 ou 18 et un robinet à 3 voies
1. Préparation/administration de SK:
- 1,5 millions d'unités i.v. administré en 60 minutes
- N.B.: Si il y a chute de T.A.: arrêt de la perfusion et augmenter le soluté temporairement
| Heure | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Labo | avant SK | Hre début perf. | Hre fin perf. | Total de SK | stat après SK | 6 h post SK | 10 h post SK | 16 h post SK | 24 h post SK | suite |
| ECG | X | - | - | - | X | - | - | - | X | die X2 |
| Rx pms p.r.n. | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| FSC, plaquettes | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Hb/Ht | - | - | - | - | - | - | X | - | X | q 12h X2 |
| PT, PTT | X | - | - | - | - | X | X | - | X | die |
| Fibrinogène | X | - | - | - | X | - | X | X | X | q 12h X2 |
| Biochimie | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| CPK + CPK-MB AST | X | - | - | - | - | X | X | X | X | q 12h X2 |
| Groupe sanguin + deux culots | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
2. Héparine:
- Héparine sous-cutanée recommandée à tous les patients en infarctus comme prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (7 500 u s/c q 12 h) jusqu'à mobilisation complète
- Héparine i.v. indiquée si risque élevé de thromboembolie veineuse ou systémique, i.e.:
- infarctus antérieur
- défaillance cardiaque
- histoire d'embolie
- fibrillation auriculaire
C. rTPA:
Indiqué s'il y a allergie à la SK ou si le patient a déjà reçu de la SK.
1. Préparation/administration du rTPA:
- reconstituer chaque vial selon les indications du fabricant
- installer une pompe volumétrique et administrer comme suit:
| Dose bolus: | 15 mg (15 ml) en 2 min |
| 1ères 30 minutes: | perfusion de 0,75 mg/kg (max 50 mg) |
| 60 minutes suivantes: | perfusion de 0,50 mg/kg (max 35 mg) |
a. Dose bolus:
- pour tous les patients, la dose est de 15 mg (15 ml)
b. Perfusion:
- consultez le tableau des poids/dose; trouver le poids du patient et déterminer la quantité totale de rTPA qui doit être administrée (voir la dernière colonne du tableau)
Ex: Patient de 60 kg devra recevoir un total de 73 mg de rTPA dans les 90 minutes. Une partie en 30 minutes et l'autre partie en 60 minutes.
- 30 MINUTES:
- consulter le tableau des poids/dose de la page suivante et déterminer la quantité totale de rTPA à injecter pendant 30 minutes (Max 50 mg).
Ex.: Patient de 60 kg: perfuser la rTPA à 88 ml/h pour 30 minutes - dose totale 44 mg (44 ml)
- noter le temps du début et de la fin de la perfusion totale
- après 30 minutes, n'oubliez pas de ralentir la perfusion à la vitesse mentionnée sur le tableau des poids/dose pour 60 minutes
- 60 MINUTES:
- consulter le tableau des poids/dose et déterminer la quantité totale de rTPA à injecter pendant 60 minutes
Ex: Patient de 60 kg: perfuser la rTPA à 29 ml/h pour 60 minutes.
- noter le temps du début et de la fin de la perfusion des 60 minutes
- après 60 minutes, enlever le sac vide de 100 ml et mettre un Nacl 0,9% 250 ml à la suite pour s'assurer que la pompecontinue de perfuser tout le contenu de la tubulure à la même vitesse
- ne pas mélanger la rTPA avec une autre médication
c. Tableau des poids/dose:
| Poids du patient | Bolus 15 mg en 2 min | Perfusion | Total des mg infusés | ||
| 0,75 mg/kg en 30 min | 0,50 mg/kg en 60 min | ||||
| (lbs) | (kg) | Volume (ml) | Débit (ml/h) | Débit (ml/h) | mg |
| 90 - 94 | 41 - 42 | 15 ml | 62 | 21 | 52 |
| 95 - 97 | 43 - 44 | 15 ml | 64 | 22 | 54 |
| 98 - 104 | 45 - 47 | 15 ml | 68 | 23 | 57 |
| 105 - 109 | 48 - 49 | 15 ml | 72 | 24 | 60 |
| 110 - 114 | 50 - 51 | 15 ml | 75 | 25 | 63 |
| 115 - 119 | 52 - 54 | 15 ml | 78 | 26 | 65 |
| 120 - 124 | 55 -56 | 15 ml | 82 | 27 | 68 |
| 125 - 129 | 57 - 58 | 15 ml | 86 | 28 | 71 |
| 130 - 134 | 59 - 60 | 15 ml | 88 | 29 | 73 |
| 135 - 139 | 61 - 63 | 15 ml | 92 | 30 | 76 |
| 140 - 144 | 64 - 65 | 15 ml | 96 | 32 | 80 |
| 145 - 149 | 66 - 67 | 15 ml | 99 | 33 | 83 |
| 150 - 154 | 68 - 69 | 15 ml | 100 | 34 | 84 |
| 155 - 159 | 70 | 15 ml | 100 | 35 | 85 |
| 160 | 15 ml | 100* | 35* | 85 | |
d. déroulement des événements:
Poids du patient:
| Heure | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||
| Labo | avant rTPA | Bolus 2 min | Début perf. | Fin de perf. | stat après rTPA | 6 h post rTPA | 10 h post rTPA | 16 h post rTPA | 24 h post rTPA | suite | ||
| - | - | - | 30 min | 60 min | ||||||||
| 30 min | 60 min | mg | mg | |||||||||
| ECG | X | - | - | - | - | X | - | - | - | X | die X2 | |
| Rx pms p.r.n. | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| FSC, plaquettes | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Hb/Ht | - | - | - | - | - | - | - | X | - | X | q 12h X2 | |
| PT, PTT | X | - | - | - | - | - | X | X | - | X | die | |
| Fibrinogène | X | - | - | - | - | X | - | X | X | X | q 12h X2 | |
| Biochimie | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| CPK +
CPK-MB Transam. | X | - | - | - | - | - | X | X | X | X | q 12h X2 | |
| Groupe sanguin + deux culots | X | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
2. Héparine:
- tous les patients qui reçoivent le rTPA doivent avoir de l'héparine intra-veineuse, i.e.:
- 75 U/kg i.v. en bolus au début de la thrombolyse
- maintenir 1 000-1 200 /h en perfusion
- après 48 heures s'il n'y a aucun risque élevé de thromboembolie la perfusion i.v. peut être cessée et remplacée par l'héparine sous-cutanée à une dose de 7 500 U chaque 12 heures
D. Si hémorragie - saignement majeur:
- cesser l'agent thrombolytique si toujours en perfusion et l'héparine
- demander 4 unités de sang en réserve
- transfuser : 2 plasmas frais décongelés
10 unités de cryoprécipités
VI. THÉRAPIE ASSOCIÉE:
A. ß-bloquant:
- Recommandé, mais si les effets secondaires du ß-bloquant interfère avec la thrombolyse (hypotension, bradycardie), le ß-bloquant doit être mis en attente jusqu'à la fin de la perfusion de la thrombolyse.
- Au début: ß-bloquant i.v.
Ex: Betaloc 5 mg i.v. en 5 minutes ou
aténolol 5 mg i.v. en 5 minutes
2-3 fois avec 10 minutes d'intervalle
B. Nitrates:
- non recommandés comme thérapie de routine
- la nitroglycérine intraveineuse est recommandée seulement pour les indications spécifiques suivantes avec l'infarctus:
- ischémie récidivante
- hypertension
- défaillance cardiaque
C. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA):
- non recommandé pour utilisation de routine; indiquer si la fonction ventriculaire gauche est réduite (< 40%) et débuté 3 jours post-infarctus
D. Antagoniste de calcium:
- non indiqué, cependant le vérapamil ou le diltiazem sont indiqués si le ß-bloquant est contre-indiqué et s'il se présente un infarctus sans onde q sans défaillance
E. Sulfate de magnésium:
Non recommandé
F. Aspirine recommandée à long terme:
Coumadin pour au moins 2 ans post infarctus si intolérance ou allergie à l'aspirine. INR souhaitable: 2 à 3
G. Vasodilatateur:
Si contre-indication des IECA utiliser hydralazine/nitrates
VII. INVESTIGATIONS:
- Épreuve d'effort: recommandé pour la majorité des infarctus du myocarde
- Coronarographie,électrocardiographie, médecine nucléaire, Holter: non recommandé de routine
VIII. RÉFÉRENCES:
- Cairns et al., Concensus canadien sur la thrombolyse coronarienne, Jour Canad Cardiol 1995; 11(7): 581-586.
- Jain A, Murray DR, Detection of myocardial ischemia, Curr Probl Cardiol 1995, 20(11): 773-824.